分享 | 骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識

　　自20世紀90年代初文獻報道應用體外沖擊波技術促進骨折愈合以來[1]，國內外有關該技術治療骨肌疾病的報道逐漸增多，并已成為研究熱點[2-12]。近年來，通過不斷深入研究及完善，該技術已成為一種新療法——體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）[13]。由于該療法具有微創、安全、有效的特點，已在骨肌疾病臨床治療領域廣泛應用。然而，ESWT臨床應用不規范，治療關鍵技術和治療方案不統一，導致ESWT無法更好地推廣應用。為此，2014年6月，中國研究型醫院學會沖擊波醫學專業委員會組織專家參考國際、國內最新文獻，結合國內實際情況，經過多次討論后制定了《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識》[14]（第1版），為規范該療法在國內的推廣應用提供了指導意見。近年來，ESWT快速發展，積累了大量新的治療經驗和研究成果，2016年10月，國際沖擊波醫學學會更新了ESWT的適應證和禁忌證。為進一步推動ESWT的規范化應用，促進沖擊波醫學的發展，經中國研究型醫院學會沖擊波醫學專業委員會和國際沖擊波醫學學會中國部組織專家討論，對《骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識》（第1版）進行修訂，增加了ESWT的適應證，補充完善了與適應證相對應的臨床應用指南，調整了部分治療參數。

ESWT 物理學特性及生物學效應

       沖擊波是一種通過振動、高速運動等導致介質極度壓縮而聚集產生能量的具有力學特性的聲波，可引起介質的壓強、溫度、密度等物理性質發生跳躍式改變。ESWT物理特性包括：①機械效應，即當沖擊波進入人體后，在不同組織的界面處所產生的效應；②空化效應，即存在于組織間液體中的微氣核空化泡在沖擊波作用下發生振動，當沖擊波強度超過一定值時，發生的生長和崩潰所產生的效應；③熱效應，即沖擊波在生物體內傳播過程中，其振動能量不斷被組織吸收所產生的效應[13]。

1.1　描述沖擊波常用的物理參數及生物學效應

       沖擊波壓力分布的測量需要不同的物理參數，主要參數包括：沖擊波能量、壓力場及能流密度。沖擊波能量是對每一個壓力場特定位置內的壓力/ 時間函數進行時間積分后，再進行體積積分后計算出的，單位為毫焦（mJ）；壓力場是環繞治療頭的對稱軸區域，不同類型的沖擊波治療機壓力場也不同，液電式沖擊波場呈橢圓形，電磁式沖擊波場呈紡錘形，壓電式沖擊波場呈圓形，單位為兆帕（MPa），1 MPa ＝10 bar ；能流密度是描述沖擊波能量的最常用參數，描述單位面積能量的集中度，計量單位以毫焦/ 平方毫米（mJ/mm2）表示。

1.2　沖擊波波源的產生方式和傳遞形式

1.2.1　產生方式?、僖弘娛經_擊波源；②壓電晶體沖擊波源；③電磁式沖擊波源；④氣壓彈道式沖擊波源。

1.2.2　傳遞形式　沖擊波波源能量的傳遞形式可分為聚焦式、發散式、平波、水平聚焦等，如圖1 所示。

ESWT適應證、禁忌證及不良反應

2.1　ESWT適應證

2.1.1　適應證?、俟墙M織疾?。汗钦垩舆t愈合及骨不連、成人股骨頭壞死、應力性骨折；②軟組織慢性損傷性疾?。簩霞‰煅?、肱骨外上髁炎、肱骨內上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、股骨大轉子滑囊炎等。

2.1.2　相對適應證　骨性關節炎、骨髓水腫、脛骨結節骨軟骨炎、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、髕腱炎、彈響髖、肌痙攣、肌肉拉傷、腕管綜合征、骨壞死性疾?。ㄔ鹿菈乃?、距骨壞死、舟狀骨壞死）、骨質疏松癥等。

2.2　ESWT禁忌證

2.2.1　整體因素

2.2.1.1　禁忌證?、俪鲅约膊。耗δ苷系K患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②血栓形成患者：該類患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脫落，引起嚴重后果；③生長痛患兒：生長痛患兒疼痛部位多位于骨骺附近，為避免影響骨骺發育，不宜行ESWT；④嚴重認知障礙和精神疾病患者。

2.2.1.2　相對禁忌證　下列疾病在使用高能聚焦式沖擊波治療機時為相對禁忌證，而低能量沖擊波治療機不完全受下列禁忌證限制：①嚴重心律失?；颊?；②嚴重高血壓且血壓控制不佳患者；③安裝心臟起搏器患者；④惡性腫瘤已多處轉移患者；⑤妊娠女性；⑥感覺功能障礙患者；⑦其他。

2.2.2　局部因素　禁忌證：①肌腱、筋膜斷裂及嚴重損傷患者；②體外沖擊波焦點位于腦及脊髓組織者、位于大血管及重要神經干走行者、位于肺組織者；③骨缺損＞2 cm的骨不連患者；④關節液滲漏患者：易引起關節液滲出加重；⑤其他。

2.3　ESWT不良反應

①治療部位局部血腫、瘀紫、點狀出血；②治療部位疼痛反應增強；③治療部位局部麻木、針刺感、感覺減退。

ESWT能量選擇和定位方法

3.1　ESWT能量選擇

進行沖擊波治療時，關鍵是將適宜的能量作用于準確的部位。采用適宜的能量和選擇準確的部位直接決定疾病的治療效果。能量過低達不到治療效果，而能量過高則產生不良反應。按能量等級將沖擊波劃分為低、中、高3個能級：低能量范圍為0.06～0.11 mJ/mm2，中能量范圍為0.12～0.25 mJ/mm2，高能量范圍為0.26～0.39 mJ/mm2，可根據設備制造商提供的不同能量參數范圍、換算方式換算成能流密度[13]。

　　按照ESWT能量劃分：低能量和中能量多用于治療軟組織慢性損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表性骨不連；高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。

　　按照ESWT波源傳遞方式劃分：聚焦式沖擊波、水平聚焦式沖擊波多用于治療骨不連及骨折延遲愈合、股骨頭壞死等成骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾??；發散式沖擊波多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、淺表的骨及軟骨損傷疾病及緩解肌肉痙攣；平波式沖擊波多用于治療位置表淺的慢性軟組織損傷性疾病、傷口潰瘍及瘢痕等。

3.2　ESWT定位方法

準確的定位是ESWT取得良好療效的前提，常用的定位方法包括體表解剖標志結合痛點定位、X線定位、超聲定位及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 結合體表解剖標志定位。

　?。?）體表解剖標志結合痛點定位是根據患者痛點及局部解剖標志進行定位的方法，常用于慢性軟組織損傷疾病定位，如肱骨內上髁炎、肱骨外上髁炎等。

　?。?）X線定位是通過X線機將治療點與聚焦式沖擊波治療機第二焦點耦合，主要用于骨組織疾病定位，如骨不連、股骨頭壞死等。

　?。?）超聲定位是通過超聲檢查確定治療部位的定位方法，可用于骨、軟組織疾病定位，如肱二頭肌長頭肌腱炎、跟腱炎、岡上肌腱炎等。

　?。?）MRI結合體表解剖標志定位是根據患者MRI影像學表現及局部解剖標志進行定位的方法，常用于骨、軟骨疾病定位，如距骨骨軟骨損傷、骨髓水腫、應力性骨折等。定位時，治療點應避開腦及脊髓組織、大血管及重要神經干、肺組織，同時應避免內固定物遮擋。

骨肌疾病ESWT臨床應用指南

4.1　骨不連及骨折延遲愈合

4.1.1　 適應證　適用于大多數骨不連及骨折延遲愈合。

4.1.2    禁忌證　除全身禁忌證外，大段骨缺損、急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴重營養不良性骨不連者。

4.1.3　 定位　采用X線定位，使用聚焦式沖擊波治療時，通過X線機將治療點與聚焦式沖擊波治療機第二焦點耦合；使用發散式沖擊波治療淺表部位骨不連時，根據X線定位結果于體表做好標記。如有內固定物存在，選擇治療點時，應避開內固定物的位置。每次治療的治療點最好不重復，以免損傷皮膚。每更換一個治療點前，應進行X線定位。

4.1.4　治療方法　患者體位以舒適方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。反射體或治療頭一般應放置在肢體血管神經較少的一側，同時應避開內固定物位置，如病變特殊，可根據病變部位及臨床經驗選擇反射體或治療頭的位置，以有利于病變部位吸收最大能量沖擊波為原則。治療區域必須涂抹耦合劑，不能有空氣存在，以免損傷皮膚。

　　通常采取適量多次法，根據骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續的治療過程中逐步增強沖擊波能量。位置較深的骨不連多采用聚焦式沖擊波治療機，治療參數為0.25～0.39 mJ/mm2；位置較淺的骨不連也可采用發散式骨科沖擊波治療機，治療參數為0.15～0.30 mJ/mm2。每次治療選擇2～4個治療點，每個點沖擊1000次，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1天，5～10次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2～3個月，在治療前及治療后3、6、12個月，攝正側位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況[12,23,35-41]。

4.2　股骨頭壞死

4.2.1　適應證　成人早期股骨頭壞死，股骨頭未塌陷者（ARCO Ⅰ期、Ⅱ期）。相對適應證：ARCO Ⅲ期及部分Ⅳ期股骨頭壞死者，不愿或不能手術；股骨頭壞死伴有髖關節創傷性關節炎者；髖臼骨折、股骨頭骨折可能發生股骨頭血運障礙者。

4.2.2　 禁忌證　除全身禁忌證外，局部治療區域有急性軟組織感染或皮膚破損。

4.2.3　 定位　采用X 線及超聲定位，但需結合MRI檢查所示壞死區域確定治療部位，要求沖擊波治療點與X線及MRI檢查顯示的股骨頭壞死部位準確耦合。治療中應隨時監視定位，及時糾正治療點漂移。

4.2.4　治療方法　患者取臥位，反射體置于髖關節側方或前方，注意避開重要血管神經組織，如有內固定物應避開，治療應由低能級開始，根據患者對疼痛的敏感度逐漸增加至所需能級，能流密度為0.20～0.35 mJ/mm2，同時在治療過程中，應定時使用X線透視或超聲進行準確定位。

　　通常采用適量多次法，以股骨頭壞死部及其邊緣為治療點，每次治療一般選2～3個治療點，每個點沖擊1000次，每天或隔1天治療1次，5次為一療程，沖擊總量為8000～15 000次?？筛鶕∏檫m量增加。

　　患髖3個月內不負重，6個月內減少負重。建議治療5～8個療程，間隔2～3個月，患者分別在治療前及治療后3、6、12個月攝股骨頭頸正側位X線片及雙髖MRI檢查，了解股骨頭壞死變化情況[42-49]。

4.3　骨髓水腫

4.3.1　適應證　經MRI檢查，證實為骨髓水腫患者。

4.3.2　禁忌證　骨感染、骨腫瘤、血液系統疾病造成的骨髓水腫表現。

4.3.3　定位　骨髓水腫只能依靠MRI檢查發現，根據MRI結果結合體表標志確定水腫區域，同時注意避開重要的血管和神經。

4.3.4　治療方法　根據水腫區域大小，選取2～5個治療點，根據患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為0.18～0.25 mJ/mm2，每個點沖擊800～1500次；間隔3～5天治療1次，5次為一療程。療程結束后3個月行MRI檢查，了解病變進展，可行多療程治療。治療期間避免其他可能導致骨髓水腫加重的因素刺激[50,51]。

4.4　脛骨結節骨軟骨炎

4.4.1　適應證　確診為脛骨結節骨軟骨炎的患者。

4.4.2　禁忌證　局部骨感染、骨腫瘤、皮膚破損、髕韌帶撕裂。

4.4.3　定位　一般采用X 線定位結合痛點定位。

4.4.4　治療方法　患者取仰臥位，患肢伸直。一般建議使用發散式沖擊波治療，使用聚焦式沖擊波治療時，應注意避免焦點作用于生長骨骺。根據患者對疼痛的敏感度逐漸增加能級，能流密度為0.10～0.18 mJ/mm2，以痛點為中心進行治療，每次治療沖擊1000～2000次，間隔3～5天治療1次，5次為一療程?？尚卸喁煶讨委?，治療期間患肢避免過度活動[52,53]。

4.5　距骨骨軟骨損傷

4.5.1　適應證　踝關節疼痛及其功能障礙，MRI診斷為尚未發生距骨塌陷Hepple Ⅰ～Ⅲ期的距骨骨軟骨損傷，軟骨下骨局限性水腫和（或）壞死，無巨大囊性變患者。

4.5.2　禁忌證　除全身禁忌證外，距骨急性損傷、感染或巨大骨囊腫。

4.5.3　定位　采用MRI結合解剖標志定位，患者取坐位或仰臥位，患足固定于支架或枕頭上，充分暴露治療部位。以MRI所示損傷區域在體表對應部位為定位點，壓痛點作為附加定位點。

4.5.4　治療方法　治療應以定位點為中心，根據患者對疼痛的敏感度，由低能級逐漸增加至所需能級，能流密度為0.18～0.25 mJ/mm2。通常采用多次治療法，每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊1000次，共沖擊2000～3000次；間隔1天，治療5次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2個月?；颊叻謩e在治療前及治療后6、12個月行踝關節MRI檢查，了解病變情況[54-56]。

4.6　應力性骨折

4.6.1　適應證　診斷為應力性骨折，或存在明確的過度勞損病史，出現明顯骨痛患者，經MRI檢查，發現有局部骨膜反應者也可應用。

4.6.2　禁忌證　病理性骨折、骨折明顯移位、局部軟組織損傷。

4.6.3　定位　根據X線或MRI檢查結果，結合痛點定位確定體表治療位置。使用發散式沖擊波治療淺表部位時，治療前根據X線定位結果于體表做好標記；使用聚焦式沖擊波治療時，通過X線機將治療點與聚焦式沖擊波治療機第二焦點耦合。

4.6.4　治療方法　患者體位以舒適方便治療為原則，一般采取坐位或臥位。治療頭一般應放置在肢體血管神經較少的一側。治療區域涂抹耦合劑，避免損傷皮膚。治療參數為0.10～0.25 mJ/mm2。每次治療選擇2～3個治療點，每個點沖擊800～1000次，共沖擊2000～3000次，每次治療間隔1天，4～6次為一療程。治療后2個月行X線或MRI檢查，觀察骨折愈合情況，必要時可行多療程治療。治療期間避免骨折部位過度負重[57,58]。

4.7　肱二頭肌長頭肌腱炎

4.7.1　適應證　確診為肱二頭肌長頭肌腱炎者。

4.7.2　禁忌證　局部明顯肌腱斷裂、嚴重肩袖損傷、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。

4.7.3　定位　患者取坐位或仰臥位，通過屈肘及外旋上臂，使肱骨結節間溝及其內的肱二頭肌長頭肌腱朝向肩關節前方，采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管、神經。

4.7.4　治療方法　按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.14 mJ/mm2。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1000～2000次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程，可行多療程治療[59-64]。

4.8　岡上肌腱炎

4.8.1　適應證　確診為岡上肌腱炎者。

4.8.2　禁忌證　局部明顯肩袖肌腱斷裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、腫瘤及全身禁忌證者。

4.8.3　定位　患者可取坐位或仰臥位，上臂中立位或輕度內旋，使岡上肌腱朝向肩關節上方，采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲定位，有明顯鈣化者可結合X線定位。以觸痛點為中心作為治療點，避開重要的血管、神經。

4.8.4　治療方法　按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.24 mJ/mm2。每次治療選定1個中心治療點，沖擊1500～3000次，有鈣化灶者，可選擇較高的能流密度和沖擊次數，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程，可行多療程治療[64-70]。

4.9　肱骨外上髁炎

4.9.1　適應證　確診為肱骨外上髁炎者。

4.9.2　定位　一般用體表解剖標志結合痛點定位，患側肘關節屈曲，臂部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂激痛點并標記治療區。

4.9.3　治療方法　患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.18 mJ/mm2，每次沖擊1500～2500次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程，在沖擊波治療后一定要注意休息，疼痛得到緩解方能再次進行治療[8,71-76]。

4.10　肱骨內上髁炎

4.10.1　適應證　確診為肱骨內上髁炎者。

4.10.2　定位　一般用體表解剖標志結合痛點定位，患側肘關節屈曲，臂部旋前，觸診肱骨內上髁壓痛點及前臂激痛點并標記治療區，應盡量避開尺神經溝內的尺神經。

4.10.3　治療方法　患者取坐位，患側肘、肩關節屈曲，按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠忍受為宜，能流密度為0.10～0.18 mJ/mm2，每次沖擊1500～2500次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程[75,77]。

4.11　髕腱炎

4.11.1　適應證　確診為髕腱炎者。

4.11.2　定位　一般用體表解剖標志結合痛點定位；也可用超聲定位，在痛點尋找脛骨結節處，并探測病變深度及范圍，進行標記。

4.11.3　治療方法　患者取坐位，患肢屈曲，能流密度為0.12～0.20 mJ/mm2，每次沖擊1000～2000次，沖擊次數可根據病情增減，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程[78-80]。

4.12　慢性跟腱炎

4.12.1　適應證　確診為慢性跟腱炎者。

4.12.2　定位　一般用體表解剖標志結合痛點定位；也可用肌骨超聲，對壓痛點進行標記，應用肌骨超聲在痛點尋找病灶區，并探測病變深度、范圍及是否有鈣化。

4.12.3　治療方法　患者取俯臥位，膝關節伸直位，踝關節放松位，能流密度為0.12～0.20 mJ/mm2，每次沖擊1500～2000次，每次治療間隔5～7 天，3～5次為一療程[81-84]。

4.13　跖筋膜炎

4.13.1　適應證　確診為跖筋膜炎者。

4.13.2　定位　采用體表解剖標志結合痛點定位或超聲定位，在足跟部觸摸壓痛點，以壓痛點為治療點，如有2個以上痛點，則分別給予治療。使用超聲準確定位可提高治愈率。

4.13.3　治療方法　患者取下肢伸直坐位或俯臥位，能流密度為0.12～0.20 mJ/mm2，每次沖擊1500～3500次，每次治療間隔5～7天，3～6次為一療程[71,85-88]。

4.14　腱鞘炎

4.14.1　適應證　手（指）屈肌腱鞘炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、尺側腕屈肌腱鞘炎等。

4.14.2　定位　一般用體表解剖標志結合痛點定位。

4.14.3　治療方法　能流密度為0.10～0.16 mJ/mm2，每次沖擊1000～2000次，每次治療間隔5～7天，3～5次為一療程[89-91]。

總結

由于科學技術的不斷進步，疾病治療技術的整體發展趨勢是在精準的基礎上微創及無創化。骨肌疾病ESWT正是這一趨勢的產物，相信該療法必將成為此類疾病治療的重要手段及首選治療方案。近年來，ESWT基礎和臨床研究不斷深入，該療法已逐漸擴展至心內科（用于治療陳舊性心肌梗死[92,93]）、泌尿外科（用于治療慢性盆腔疼痛[94]、勃起功能障礙[95]）、內分泌科（用于治療糖尿病足[96]）、燒傷整形外科（用于治療皮下脂肪團[97]、皮膚潰瘍及軟化瘢痕[98]）、腫瘤科（用于腫瘤靶向治療[99]）、口腔科（用于治療牙周、頜骨病變[100]）等，并展現出廣泛的應用前景。由于該療法具有非侵入性、高效、費用低廉、易于被患者接受等顯著優勢，相信在不遠的將來，ESWT必將發展成為一門新的學科——沖擊波醫學。由中國研究型醫院學會沖擊波醫學專業委員會主持修訂的《骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識（第2版）》，進一步拓展了ESWT的應用范圍，規范了ESWT的臨床應用與研究。相信有關ESWT的適應證、禁忌證、治療方法、治療參數及臨床應用方案的建立，將更好地推動ESWT在臨床的推廣應用，對促進ESWT相關設備的生產具有重要意義。隨著這一技術的應用與研究的深入，必將促進沖擊波醫學在中國的傳播與發展，為廣大患者造福。

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